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  • 《妇产科手册》——不孕症的评估

  • 来源:北京凤凰妇儿医院

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       定义和病因

        未用任何避孕措施,正常性生活一年以上仍未怀孕者,称不孕症。原发性不孕症指既往从未有过妊娠史,继发性不孕症指既往有过妊娠史。不孕症的发病率约为7.4%(FertileSteril2006;86:516)。人群不一样,不孕的原因也不相同。加拿大报道输卵管疾病占不孕原因的23.1%,排卵障碍占17.6%,子宫内膜异位占6.6%,男性因素占23.9%,不明原因的占25.6%,其他如黄体功能不足、宫颈因素和子宫缺陷占3.2%(JAMA2003;290:1767)。35岁以上的女性如果同房6个月未孕,应尽早评估。如果不孕因素明确,如排卵障碍、盆腔疾病或已知男性不育等,应及时评估和治疗,不要等待。
      初始评估     不孕症的初始评估并不复杂,常用的检查和步骤见图9-2。
        病史     是评估不孕症最重要的部分,大多数不孕原因可从病史中找出。现病史及婚育史:患者和伴侣的生育史、不孕症的年限、性交频率、润滑剂的使用及既往的不孕检查和治疗。妇科病史:月经初潮、月经周期特征(周期、经量、有无痛经和不适的表现)、初次性生活年龄、宫颈涂片结果、有无性传播疾病史、过去的避孕措施和末次月经。内科病史:有无糖尿病、甲状腺疾病、高血压、体重增加或减少、痤疮、多毛症溢乳或化疗放疗病史。手术史:有无盆腔或腹部手术史,如宫颈、输卵管、卵巢或子宫手术、阑尾切除术或子宫内膜异位症病灶去除术等。生活方式:是否吸烟、酗酒或吸毒,饮食及锻炼情况及生活压力等     用药史
      体格检查     体重和体重指数(bodymassindex,BMI):肥胖和黑棘皮症(acanthosisnigricans)表明胰岛素抵抗。厌食症(anorexia)的迹象:消瘦、头发干燥、胎毛样毛发、皮肤干燥、肤色暗黄唾液腺肿大及牙釉质腐蚀。雄激素过高的迹象:脸部、胸部和腹部多毛症(hirsutism)、痤疮、皮脂溢和秃顶等。甲状腺、乳房:检查甲状腺有无肿大或结节,有无溢乳。腹部和盆腔:检查有无盆腔炎、子宫平滑肌瘤、子宫内膜异位和先天性生殖泌尿系统异常。     实验室检查     TSH、催乳素、血型、Rh因子、抗体筛查、风疹、梅毒滴度、衣原体、淋病、乙/丙型肝炎病毒和艾滋病毒等。     盆腔超声     评估子宫和卵巢的大体形态,宫腔超声造影(salineinfusionsonohysterogram,SIS),评估子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤和子宫畸形。     不孕症的特异检查     特用于不孕症的检查并不复杂,可概括为以下3项:(1)精液分析评估男性因素,(2)排卵监测,和(3)子宫输卵管造影(hysterosalpingogram,HSG)了解子宫或输卵管的通畅情况。不孕症检查项目多需在月经的特定天数进行(图9-3)。性交后试验、子宫内膜活检排除黄体期缺陷和精子抗体测试已被淘汰。     精液分析     评估女性生育能力时要做精液分析(semenanalysis)。近20%的不孕夫妇同时有男方和女方不孕因素。精液分析报告有时不容易解释,过去不同的实验室标准不同,目前通用2010年WHO精液检测标准(表9-1)。     如果精液分析正常,可排除男性因素;如果初次检查不正常,需至少重复检查一次。禁欲2~7天,长时间禁欲超过10天,可能会减少精子的能动性和生育能力。射精量<1毫升时应排除样本收集失误,必要时检查射精后的尿液判断有无逆行射精。精液分析异常者需转至男性生殖专科,少精症需检测睾酮水平。如果异常,检测FSH、TSH、LH及催乳素水平。精液参数异常数目增多,男性不育几率下降。主要参数指精子浓度、活力和形态,如果1项参数异常,生育能力降低2~3倍,2项异常生育能力降低5~7倍,3项均异常生育能力降低16倍。     排卵测试     规律月经提示排卵正常,排卵监测可估计排卵的具体时间。     基础体温     排卵的女性有双相体温,基础体温(basalbodytemperature,BBT)排卵当天或排卵前1天较低,LH释放后1~2天基础体温开始升高,持续10天左右。推荐使用特制的水银基础体温计,美国用华氏单位96~1000F,高于0.50F即为显著。应在每天早上起床前测定体温。此方法简单、经济,但只反映既往排卵情况,基础体温升高时排卵已发生,故不能指导同房时间。     排卵监测试纸     用来监测月经中期LH的释放。LH峰可持续48~50h,通常在预期LH峰的前1~2天开始测试。需按照试纸说明使用,测试时间可不相同。月经周期为28天的女性,通常在第十天开始测试。月经紊乱的患者可每天测试,但费用增高。排卵前24~38hLH试纸呈阳性,不孕夫妇应在LH阳性当天及此后1天同房。如果计划做宫腔内人工授精(IUI)手术的,应在LH阳性后的第二天早上实施该手术。     黄体中期血清孕酮水平     通常在月经18~24天、LH峰值后7~8天、或下次月经来潮前1周测定。血清孕酮>19.08nmol/L(3ng/ml)表明有排卵。     盆腔超声检查     可以检测到盆腔异常,比如子宫肌瘤、子宫中隔或卵巢囊肿。如果怀疑子宫息肉或黏膜下肌瘤,可考虑宫腔镜检查。计算窦状卵泡数量(antralfolliclecount,AFC)及测量卵巢体积来预测卵巢储备功能。观察排卵前卵泡大小,卵泡破裂前可达16~30mm。     输卵管通畅检查     子宫输卵管造影     子宫输卵管造影(hysterosalpingogram,HSG)可提供子宫和输卵管腔的基本解剖情况。识别输卵管梗阻的敏感性是85%~100%,特异性是90%。一般在月经周期的5~11天,或月经干净后的2~5天内行HSG检查(图9-3),这样可以降低感染的风险,避免子宫内积血的干扰,并避免早期妊娠的可能。急性盆腔炎后的2个月经周期内应避免行HSG检查。     为减轻疼痛,检查前30分钟可给予患者非甾体类消炎药,注入造影剂应缓慢。如果高度怀疑输卵管疾病,检查前1~2天开始口服多西环素100mgbid,共5天。如果HSG发现输卵管扩张,也应口服多西环素100mgbid,共5天。如果输卵管没有扩张或近期无盆腔炎病史,则无需预防性抗生素。有些少见情况下,注入造影剂可以导致输卵管痉挛从而使其远端不能充盈,造成假阳性结果,所以当HSG显示输卵管阻塞时,依然有输卵管通畅的可能,可以改日再做HSG或在腹腔镜直视下行输卵管通液检查。     输卵管通液术此方法国内常用。经导管向宫腔内注入液体,根据阻力、液体回流和患者感觉判断输卵管是否通畅。也可在超声监测下进行。方法简单易行,避免使用X线,但不能提供客观的影像证据。美国不用此方法。     腹腔镜输卵管通畅检查准确率最高,但创伤性最大,不作为不孕症初始评估的常规检查。不孕症患者有其他腹腔镜检查指征时可经宫颈插管注入亚甲蓝(美蓝)液来评估输卵管是否通畅(chromotubation)。     卵巢储备功能检查(OvarianReserveTests):卵巢储备功能并无统一定义,这些妇女通常有规律月经,但卵泡数量减少,对促排卵药物反应差。卵巢储备功能下降的妇女仍可自行怀孕。不同机构用的测试方法不完全相同,界值(cutoffvalues)的选择对检测方法的敏感性和特异性影响很大,各种方法的评估见表9-2(OG2015;125:268)。     抗苗勒氏管激素(anti-Müllerianhormone,AMH)和窦卵泡计数是预测卵巢对促排卵药物反应的最佳方法,但任何一种方法都不能用来预测能否自行怀孕。     适应证     年龄大于35岁规律性生活6个月后仍不怀孕、早绝经家族史、卵巢损伤疾患(内异症或盆腔炎)、肿瘤化疗或放疗、卵巢手术史、吸烟和一些基因染色体疾病(45X和FragileX)。
      血清标记物     FSH、雌二醇(estradiol,E2)和抑制素B(inhibinB):一般在月经周期的第2~4天检测,第3天是标准。因激素水平波动很大,如不正常应至少再测1次。FSH10~15IU/L之间提示卵巢储备功能可能下降,>20IU/L卵子很难用于体外受精。雌二醇>220.2~293.6pmol/L(60-80pg/ml)提示卵巢储备功能下降,用于协助分析FSH值,由于负反馈,雌二醇升高,FSH可降低。雌二醇和抑制素B预测卵巢储备功能价值不大,不单独应用。     抗苗勒氏管激素(anti-Müllerianhormone,AMH):是评价卵巢储备的新方法,月经周期任何时间都能检测。AMH由窦前卵泡和早期窦状卵泡分泌,反映原始卵泡池的大小,绝经后测不到。IVF时AMH<0.5ng/ml表明卵巢储备功能不良。     氯米芬刺激试验(clomiphenecitratechallengetest,CCCT):月经周期第3天检查FSH、E2,周期第5~9天每日给予氯米芬100毫克,周期第10天检测FSH。CCCT预测卵巢储备功能的敏感性比单纯FSH高,但特异性低,不作为常规检查。
      窦卵泡计数     窦卵泡指2~10mm的卵泡,在月经周期的第2~5天用阴道超声检测。窦卵泡计数(antralfolliclecount)低于3~6个提示卵巢功能下降。     宫腔镜、腹腔镜或宫/腹腔镜联合检查     宫腔镜用于宫腔内病变的诊断及治疗。腹腔镜指征:内异症、盆腔痛、盆腔手术史及宫外孕史等。腹腔镜可明确输卵管情况,有腹腔镜指征的患者可以不做HSG,直接在腹腔镜下通亚甲蓝液观察输卵管是否通畅。有些宫外孕患者行输卵管造口术后,造口处持续开放,只有腹腔镜下注液才能鉴别输卵管伞部是否通畅。     何时去不孕专科/生殖中心就诊     年龄大于35岁,宜尽早送病人到不孕专科/生殖中心!随着年龄增大,自然受孕率下降、IVF成功率降低及流产率增高。如果排卵障碍是不孕的明确病因,可进行3~6周期促排卵治疗。切忌耽误时间!     年龄小于35岁,如果病史和体检没有发现明显异常,患者可尝试自然受孕12个月,如果未孕,做不孕症的各项检查。排卵障碍的患者,可诱发排卵3~6个周期。如果诱发排卵失败或其他因素不孕时,需到不孕不育专科就诊。
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